Приложение N 4. Данные персонифицированной потребности в лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 20 июля 2020 г. N 1285-п

                                                           Форма N 01-ПДП

                                                             Согласовано:

                                                _______________ (       )

        (наименование учреждения            подпись и Ф.И.О. руководителя

             здравоохранения)               Центра мониторинга больных

       ______________________________       (орфанными) заболеваниями

                   (адрес)                  "___" __________ 20_____ г.

                      ДАННЫЕ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ

                ПОТРЕБНОСТИ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ И

             СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТАХ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

                            на 20___ год

                         Наименование нозологии

          ____________________________________________________

                                                  /--------------\ /----\

код заболевания по МКБ-10

                                                  \--------------/.\----/

N Ї/Ї	Код МКБ	Ф.И.О. больного (полностью)	Дата рождения (полностью)	Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	20____ г.			Распределение по медицинским организациям
						схема лечения дозы, кратность приема в день	Потребность на 1 месяц	Потребность на год	Наименование МО	Код МО
ИТОГО

                         Исполнитель _______________ подпись     телефон:

                                                                  e-mail: