Приложение N 5. Сводные данные о персонифицированной потребности в лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 20 июля 2020 г. N 1285-п

Форма N 02-ПДП

                                 Согласовано:

                                                _______________ (       )

        (наименование учреждения            подпись и Ф.И.О. руководителя

             здравоохранения)               Центра мониторинга больных

       ______________________________       (орфанными) заболеваниями

                   (адрес)                  "___" __________ 20_____ г.

"___" __________ 20_____ г.

             СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ПОТРЕБНОСТИ

              В ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

                        ПРОДУКТАХ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

                       __________________20____ года

N п/п	Код МКБ	Ф.И.О. больного (полностью)	Дата рождения (полностью)	Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	20____ г.			Распределение по медицинским организациям
N п/п	Код МКБ	Ф.И.О. больного (полностью)	Дата рождения (полностью)	Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	схема лечения дозы, кратность приема в день	Потребность на 1 месяц	Потребность на год	Наименование МО	Код МО

                         Исполнитель _______________ подпись     телефон:

                                                                  e-mail:

<< Приложение N 4. Данные персонифицированной потребности в лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания		Приложение >> N 6. Дополнительная заявка на обеспечение лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания гражданина,...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 июля 2020 г. N 1285-п "Об организации обеспечения граждан,...