Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 июля 2020 г. N 1285-п "Об организации обеспечения граждан, проживающих в Свердловской области, лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, за счет средств областного бюджета" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Дополнительная заявка на обеспечение лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания гражданина, страдающего редким (орфанным) заболеванием
Приложение N 6. Дополнительная заявка на обеспечение лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания гражданина, страдающего редким (орфанным) заболеванием
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 20 июля 2020 г. N 1285-п
Форма N 03-рсФр
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
Код учреждения здравоохранения по ОКПО по ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
СТРАДАЮЩЕГО РЕДКИМ (ОРФАННЫМ) ЗАБОЛЕВАНИЕМ
1. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Фамилия, имя, отчество
_________________________________________________
3. Адрес места жительства (проживания):
_____________________________________
4. Серия и номер страхового полиса ОМС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь в соответствии с ФЗ от 30.07.99 N
178-ФЗ
да, нет (указать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если "да", код категории в соответствии с ФЗ
6. Диагноз заболевания
(состояние) __________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код по МКБ -10
7. Сведения о лекарственных препаратах и специализированных продуктах
лечебного питания, рекомендованных гражданину для лечения редкого
заболевания:
|
N п/п |
МНН |
Форма выпуска, дозировка |
Курсовая доза на 1 месяц |
Доза на курс в упаковках (с указанием срока курса (квартал, полугодие, год) |
Медицинская организация, осуществляющая выписывание рецептов |
Код медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Где будут выписываться рецепты
__________________________________________
9. Врач, составивший Дополнительную заявку
_____________________________ подпись _____________
(Ф.И.О.)
Код врача | | телефон: ..._______________________________
Заведующий отделением: _________________ подпись ________________
Председатель врачебной комиссии: ___________________ подпись _______________
Дата: число | месяц | год | | | |
М.П.