Приложение 8. Заявление о предоставлении гражданам единовременной социальной выплаты

Приложение 8
к Порядку

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава администрации

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                           образования, подпись, Ф.И.О.)

                                         "___" _______________ 20___ года

                                         м.п.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

личность) и членов моей семьи в списки на  предоставление  единовременной

социальной выплаты, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и

члены моей семьи, оказался  (оказалось)  и пострадал  (пострадало) в зоне

чрезвычайной ситуации, при этом я и  члены моей  семьи утратили полностью

имущество.

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

2. Дети - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

"___" ________________ ____ г.

______________________________ __________________________________________

            (дата)                     (подпись) (фамилия, инициалы)