Приложение 11. Акт установления факта проживания граждан в разрушенном жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Приложение 11
к Порядку

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Руководитель/глава администрации

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                           образования, подпись, Ф.И.О.)

                                         "___" _______________ 20___ года

                                         м.п.

            Акт установления факта проживания граждан в

              разрушенном жилом помещении до момента

                       чрезвычайной ситуации

Адрес разрушенного жилого помещения: ____________________________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации: ____________________

_________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

________________________________ _______________________ ________________

           (должность)             (фамилия, инициалы)   (подпись) (дата)

члены комиссии:

________________________________ _______________________ ________________

           (должность)             (фамилия, инициалы)   (подпись) (дата)

________________________________ _______________________ ________________

           (должность)             (фамилия, инициалы)   (подпись) (дата)

________________________________ _______________________ ________________

           (должность)             (фамилия, инициалы)   (подпись) (дата)