Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "27" июля 2020 г. N 151

ФОРМА

                                      В департамент лесного хозяйства

                                      Костромской области

                                      пр-т Мира 128а, г. Кострома, 156013

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес местонахождения, идентификационный номер

 налогоплательщика (ИНН), государственный регистрационный номер (ОГРНЮЛ)

                          для юридического лица;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства,

                             для гражданина)

просит   предоставить   в   аренду   в   целях  использования  лесов  для

строительства,   реконструкции,  эксплуатации  линейных  объектов  лесной

участок с местоположением: ______________________________________________

                        (наименование муниципального района, лесничества,

_________________________________________________________________________

  участкового лесничества, урочища (при наличии) N кварталов, N выделов)

площадью ____ гектар (а) с кадастровым номером _________________________,

в целях использования лесного участка для: ______________________________

                                     (цель использования лесного участка)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

   и (или) проекта планировки территории в случае, если лесной участок

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

                        и (или) этим проектом)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, реквизиты

  решения о предварительном согласовании предоставления лесного участка,

 в случае если испрашиваемый лесной участок образовывался или его границы

           уточнялись на основании данного решения (при наличии))

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)

Реквизиты банковского счета Р/с ______________________________ Наименование банка _______________ __________________________________ БИК ______________________________ Кор. счет ________________________ __________________________________	____________________________ (должность) _________/__________________ (подпись) (расшифровка)
Данные документа, удостоверяющего личность - для гражданина: Наименование документа ____________ серия _______ N __________________ Выдан ____________________________ ___________________________________ "___" _______________ _______г.	_________/_________________ (подпись) (расшифровка)