Приложение N 1. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение N 1
к Административному регламенту
за предоставлением обязательного
экземпляра документов

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                   от ___________________________________

                                      (наименование органа муниципального

                                        контроля с указанием юридического

                                                                  адреса)

                                Заявление

        о согласовании органом муниципального контроля с органом

          прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

                             юридического лица

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249)  просим  согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении

________________________________________________________________________,

     (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

     (указывается в  случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия    распоряжения   или   приказа   руководителя,   заместителя

руководителя   органа   государственного   контроля   (надзора),   органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

внеплановой проверки)

________________________________ _____________ __________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________