Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города
от 16 июля 2020 г. N 4789

N заявления, дата и время

		Директору департамента образования Администрации города Сургута __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку по типу "Мать и дитя" моему ребенку-инвалиду

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ
Место обучения
Адрес фактического места проживания

в санаторно-курортную организацию:

Направление отдыха	Желаемые сроки заезда и выезда
	дата заезда	дата выезда

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактный номер телефона (не менее двух)	Адрес электронной почты

К заявлению прилагаю следующие документы:	нужное отметить V
Оригинал и копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Доверенность, оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации, подтверждающая полномочия представителя заявителя на осуществление действий от его имени (в случае если заявление подается через представителя заявителя)
Оригинал и копия документа, удостоверяющего личность ребенка. В случае если фамилия родителя (законного представителя) не совпадает в паспорте или свидетельстве о рождении ребенка, то предоставляется оригинал и копия документа, подтверждающего родство или полномочия заявителя (свидетельство о рождении ребенка, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, свидетельство о заключении/расторжении брака, свидетельство о перемене фамилии)
Оригинал медицинской справки по форме N 070/у (все пункты медицинской справки должны быть заполнены), выданной медицинской организацией Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, осуществляющей деятельность на территории города Сургута, в которой ребенок-инвалид состоит на диспансерном учете
Оригинал и копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной филиалом федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы (в соответствии с правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 N 95) по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2010 N 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления"
Оригинал и копия документа, подтверждающего проживание ребенка-инвалида на территории города Сургута (до 14 лет - свидетельство о регистрации по месту жительства, старше 14 лет - паспорт)
Дополнительная информация:	подпись заявителя
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью предоставления дополнительной меры социальной поддержки детям-инвалидам, проживающим на территории города Сургута и состоящим на диспансерном учете в медицинских организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Ознакомлен(а) с условиями предоставления дополнительной меры социальной поддержки
В случае отказа от предоставления дополнительной меры социальной поддержки обязуюсь своевременно уведомить в письменном виде департамент образования Администрации города
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю