Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Клетском
муниципальном районе
Волгоградской области"

                                    В администрацию Клетского

                                    муниципального района

                                    Волгоградской области

                                    от___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя,

                                    _____________________________________

                                            законного представителя)

                                    проживающего по адресу:______________

                                    _____________________________________

                                    паспорт______________________________

                                    выдан________________________________

                                    контактный телефон:__________________

                                 ЗАЯВКА

                        на предоставление путевки

                    в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить путевку моему ребенку_________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

путевку в санаторно-курортную организацию.

Сообщаю, что мой  ребенок  имеет  медицинские  показания  для  лечения по

следующим профилям заболеваний (нужное отметить "V"):

Профили заболеваний	Отметка
болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
болезни нервной системы
болезни глаза и его придаточного аппарата
болезни уха и сосцевидного отростка
болезни системы кровообращения
болезни органов дыхания
болезни органов пищеварения
болезни кожи и подкожной клетчатки
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
болезни мочеполовой системы

     При  положительном  принятии  решения о предоставлении путевки моему

ребенку  обязуюсь представить все требуемые документы, указанные в пункте

8    Порядка  предоставления  сертификатов  на  отдых  и  оздоровление  в

организациях  отдыха  детей  и  их  оздоровления,  путевок  в организации

отдыха  детей  и  их  оздоровления  с  полной  оплатой  стоимости за счет