Приложение N 3. Заявление о согласовании самовольно произведенного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к административному регламенту
по оказанию муниципальной услуги
"Согласование самовольного переустройства и
(или) самовольной перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                             Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                             Пителинский муниципальный

                                             район Рязанской области

                                             ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании самовольно произведенного переустройства и (или)

      самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

_________________________________________________________________________

в МКД, либо собственники помещения в МКД, находящегося в общей долевой

_________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                     (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

 (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения в МКД: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Прошу согласовать произведенное _________________________________________

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство

                  и перепланировку - нужное указать)

Помещения в МКД, занимаемого на основании _______________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения в МКД.

     Согласие    на    проведение  самовольного  переустройства  и  (или)

перепланировку  получено от совместно проживающих совершеннолетних членов

семьи нанимателя помещения в МКД  по   договору   социального   найма  от

"____" __________ 20___г. N____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы: 1)__________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

     на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в МКД

(с отметкой: подлинник или нотариально __________________________________

_________________________________________________________________________

                        заверенная копия)

____________________________________________ на _________________ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в МКД на ____________________ листах;

     3)  технический  паспорт переустраиваемого и (или) переустраиваемого

помещения в МКД на ________________________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в МКД (представляется в случаях, если такое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

МКД на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______ 20___ г. __________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г. __________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _____

Расписку получил "__" ____________ 20___ г. _______________________

                                              (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)