Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и осуществление единовременной

денежной выплаты, назначаемой в связи

с рождением (усыновлением) второго ребенка"

Заявление
о выплате единовременной денежной выплаты

Кому ______________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого ____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________

       (мать, отец, усыновитель, опекун - указать нужное)

2. Пол ______________________________________________

                 (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ____________________________________

                            (число, месяц, год)

4. Место рождения ___________________________________

             (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________

____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                        дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

____________________________________________________

____________________________________________________

(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин,

           лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________

8. Адрес места жительства

____________________________________________________

____________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

____________________________________________________

                      (число, месяц, год)

11. Место рождения

____________________________________________________

        (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________

____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                        дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________

                  (номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица

____________________________________________________

____________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) __________________________ ребенка

                  (указать очередность рождения ребенка)

_______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

                    (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

______________________________________________________

______________________________________________________

        (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату в

______________________________________________________

______________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации)

_______________________ _____________________

            (подпись)                (дата)