Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременных денежных компенсаций
народным дружинникам и членам их
семей в Орловской области

Форма

                             Заявление

          о предоставлении единовременной денежной компенсации

   в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

     по ___________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства: населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                (дата рождения: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  компенсацию в связи с

причинением  мне  увечья  (ранения,  травмы,  контузии) или заболеванием,

полученного  или  наступившим вследствие выполнения обязанностей в период

участия  в  мероприятиях  по  охране  общественного порядка на территории

Орловской области.

     Прошу произвести выплату единовременной денежной компенсации

     в кредитную организацию ___________________________________________

     на счет N ________________________________________________________

     либо  путем  доставки на дом организацией федеральной почтовой связи

(только  в  случаях,  когда  в  населенном  пункте  по  месту  жительства

получателя  единовременной  денежной  компенсации  отсутствуют  кредитные

организации,    филиалы  кредитных  организаций,  внутренние  структурные

подразделения    кредитных  организаций  и  их  филиалов,  осуществляющие

банковские  операции  по  привлечению  денежных средств физических лиц во

вклады и (или) открытие и ведение банковских счетов физических лиц).

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  документа,  удостоверяющего  личность  и постоянное место

жительства на территории Орловской области;

     2) копию удостоверения народного дружинника установленного образца;

     3)  справку,  выданную  командиром  народной дружины, подтверждающую

факт  участия народного дружинника в мероприятиях по охране общественного

порядка  на  территории  Орловской  области,  в  период  которых народным

дружинником получены увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевание;

     4)   заключение  медицинской  организации  (акт  судебно-медицинской

экспертизы)   о  причинной  связи  инвалидности  народного  дружинника  с

травмами,  полученными  по  причине  участия  в  мероприятиях  по  охране

общественного порядка на территории Орловской области;

     5)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом в отделении кредитной организации.

-------------------------------------------------------------------------

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных   данных  в  целях  предоставления  единовременной  денежной

компенсации.

     Дата обращения _________ 20___ года _________________________

                                            (подпись заявителя)

    Дата регистрации _______ 20___ года N регистрации __ ______________

                                                  (подпись специалиста)