Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременных денежных компенсаций
народным дружинникам и членам их
семей в Орловской области

Форма

                              Заявление

          о предоставлении единовременной денежной компенсации

  в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

     по ___________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства: населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                 (дата рождения: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  компенсацию в связи с

гибелью    народного    дружинника,   наступившей  вследствие  выполнения

обязанностей  в  период  участия  в  мероприятиях по охране общественного

порядка             на        территории        Орловской        области,

_______________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество умершего)

     Прошу произвести выплату единовременной денежной компенсации

     в кредитную организацию ____________________________________________

     на счет N __________________________________________________________

     либо  путем  доставки на дом организацией федеральной почтовой связи

(только  в  случаях,  когда  в  населенном  пункте  по  месту  жительства

получателя  единовременной  денежной  компенсации  отсутствуют  кредитные

организации,    филиалы  кредитных  организаций,  внутренние  структурные

подразделения    кредитных  организаций  и  их  филиалов,  осуществляющие

банковские  операции  по  привлечению  денежных средств физических лиц во

вклады и (или) открытие и ведение банковских счетов физических лиц).

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  документа,  удостоверяющего  личность  и постоянное место

жительства на территории Орловской области;

     2) копию удостоверения народного дружинника установленного образца;

     3)   заключение  медицинской  организации  (акт  судебно-медицинской

экспертизы)  о  причинной  связи  гибели народного дружинника с травмами,

полученными  по  причине  участия  в мероприятиях по охране общественного

порядка на территории Орловской области;

     4) копию свидетельства о смерти народного дружинника;

     5)    копию  свидетельства  о  заключении  брака  (в  случае  подачи

документов супругой (супругом) погибшего народного дружинника);

     6)  копию  свидетельства  о  рождении народного дружинника (в случае

подачи документов родителями погибшего народного дружинника);

     7)  копию  свидетельства  о  рождении  (в  случае  подачи документов

ребенком погибшего народного дружинника);

     8)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом в отделении кредитной организации.

-------------------------------------------------------------------------

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных   данных  в  целях  предоставления  единовременной  денежной

компенсации.

     Дата обращения _________ 20___ года _________________________

                                            (подпись заявителя)

     Дата регистрации _______ 20___ года N регистрации __ ______________

                                                   (подпись специалиста)