Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов"

Главе администрации

города Петушки

_________________________________

                                Заявка

        о согласовании создания места (площадки) накопления

                   твердых коммунальных отходов

     Прошу согласовать  создание  места   (площадки) накопления   твердых

коммунальных отходов на территории ______________________________________

_________________________________________________________________

     1. Данные о предполагаемом  нахождении места (площадки)   накопления

твердых коммунальных отходов:

1) адрес:_____________________________________________________

2) географические координаты:_________________________________

     2. Данные  о   технических   характеристиках предполагаемого   места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

1) покрытие:_________________________________________________

2) площадь:__________________________________________________

3) количество планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием

их объема:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике  планируемого  места (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов:

1) для юридических лиц:

- полное наименование:________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:_______________________________________

- фактический адрес:_____________________________________________________

__________________________________________________________________

2) для физических лиц:

- Ф.И.О.:_____________________________________________________

- серия,  номер   и   дата   выдачи   паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

__________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:_________________________________

__________________________________________________________________

- контактные данные:__________________________________________

     4.    Данные    о   предполагаемых  источниках  образования  твердых

коммунальных  отходов,  которые  планируются  к складированию в месте (на

площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории   (части  территории)  города  Петушки,  при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы,  планируемые к складированию в

соответствующем  месте  (на  площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов:_________________________________________________________________

___________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

Приложение:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. ________________________________________________

_________________ ________________ / ___________________________/

     (дата)     (подпись заявителя/ (фамилия, инициалы заявителя/

                 его представителя)        его представителя)

М.П.

(при наличии)