Приложение 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                               Руководителю администрации

                                    Усть-Кубинского муниципального района

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                      руководителя администрации района)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  Паспорт: _________ N __________________

                                            (серия)

                                  __________________ ___________________,

                                     (кем выдан)      (дата выдачи)

                                  ______________________________________,

                                            (дата рождения)

                                  адрес места жительства: _______________

                                  ______________________________________,

                                  адрес проживания: _____________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с законом области  от 26 декабря 2007 года N 1728-ОЗ

"О  некоторых  гарантиях   осуществления  полномочий  глав  муниципальных

образований Вологодской области" прошу установить мне ежемесячную доплату

к    пенсии,    назначенной   в   соответствии   с   Федеральным  законом

"О трудовых пенсиях в Российской  Федерации",   или  Федеральным  законом

"О страховых пенсиях"  и  (или)  Федеральным  законом  "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской  Федерации",  или Законом  Российской

Федерации  "О пенсионном  обеспечении  лиц, проходивших  военную  службу,

службу в органах внутренних дел,  Государственной противопожарной службе,

органах  по контролю  за оборотом  наркотических  средств  и психотропных

веществ, учреждениях и органах  уголовно-исполнительной  системы, войсках

национальной   гвардии  Российской  Федерации,  органах   принудительного

исполнения Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                              (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

                      (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату   к   пенсии   прошу    перечислять   в   кредитную   организацию

________________________________________________________________________,

                            (наименование)

на мой счет N ________________________________________________ (20 цифр).

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности  на  постоянной  основе,  должности федеральной государственной

службы,  государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации

или    должности    муниципальной    службы,  назначении  дополнительного

материального  обеспечения в соответствии с нормативными правовыми актами

Российской  Федерации  (за  исключением  ежемесячных  денежных  выплат  в

качестве  меры  социальной поддержки, предусмотренной Федеральным законом

"О  ветеранах",  Федеральным  законом  "О  социальной  защите инвалидов в

Российской  Федерации",  законом  области  "О  мерах социальной поддержки

отдельных   категорий  граждан",  а  также  дополнительного  ежемесячного

материального  обеспечения, предусмотренного Указом Президента Российской

Федерации    от    30   марта  2005 года  N 363  "О  мерах  по  улучшению

материального  положения некоторых категорий граждан Российской Федерации

в    связи    с    60-летием    Победы   в  Великой  Отечественной  войне

1941 - 1945 годов"  и Указом Президента Российской Федерации от 1 августа

2005 года  N 887  "О мерах по улучшению материального положения инвалидов

вследствие  военной  травмы");  пенсии  за  выслугу  лет, устанавливаемой

лицам,   замещавшим  государственные  должности  Российской  Федерации  и

должности  федеральной  государственной  гражданской  службы;  пенсии  за

выслугу  лет, устанавливаемой лицам, замещавшим государственные должности

области,  должности  государственной  гражданской службы области, а также

должности  областных  государственных  служащих;  доплаты  или надбавки к

пенсии,    устанавливаемой    законодательством    Вологодской   области,

законодательством  иных  субъектов  Российской Федерации и муниципальными

правовыми  актами,  назначение  пенсии по иным федеральным законам, кроме

законов  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской   Федерации",  "О страховых

пенсиях",   "О   государственном   пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации",    или   по  Закону   Российской   Федерации   "О  пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за

оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ, учреждениях и

органах  уголовно-исполнительной  системы,  войсках  национальной гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации,  и  их  семей",  или  нахождении  в  местах лишения свободы по

приговору  суда  обязуюсь в пятидневный срок письменно сообщить об этом в

муниципальное    казенное    учреждение    "Централизованная  бухгалтерия

Усть-Кубинского района" .

     Для    направления    межведомственного   запроса  о  предоставлении

сведений,    необходимых  для  установления  доплаты  к  пенсии,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"___" ________________ 20__ г.          _________________________________

                                                   (подпись)