Приложение 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии (для представителя заявителя)

Приложение 2
к Порядку

                                               Руководителю администрации

                                    Усть-Кубинского муниципального района

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                       руководителя администрации района)

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                            реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия)

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с законом  области  от  26 декабря 2007 года N 1728-ОЗ

"О   некоторых  гарантиях  осуществления  полномочий  глав  муниципальных

образований Вологодской области" прошу установить _______________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства подопечного: _________________

________________________________________________________________________;

               (указываются на основании записи в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

                   (указываются на основании документа,

             подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

     ежемесячную    доплату   к  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской Федерации",  или

Федеральным  законом "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом "О

государственном  пенсионном   обеспечении  в  Российской  Федерации", или

Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную    службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной  службе,  органах  по  контролю за оборотом наркотических

средств      и    психотропных    веществ,    учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации,  органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей" (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________.

                                           (вид пенсии)

Пенсию получает в _______________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию ______________

________________________________________________________________________,

счет N _________________________________________________________________.

                            (наименование)

          Для  направления  межведомственного  запроса  о  предоставлении

сведений,   необходимых   для  установления  доплаты  к  пенсии,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"____" _______________ 20__ г.           ________________________________

                                              (подпись представителя)

"____" _______________ 20__ г.           ________________________________

                                               (подпись специалиста)