Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование задания на
проведение работ по сохранению объектов культурного
наследия местного (муниципального) значения",
утвержденным постановлением главы администрации
МО "Зеленоградский городской округ"
от 28.07.2020 года N 1650

Главе администрации
МО "Зеленоградский городской округ"
_______________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия местного (муниципального) значения" (от физического лица)

___________________________________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. заявителя)

Документ _________________________ серия ____________________ номер _________________________

Выдан _____________________________________________________________________________________

Адрес и телефон заявителя ___________________________________________________________________

Прошу согласовать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу: ________________________________, охранное обязательство ____________________

К заявлению прилагается:

Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального значения)

Акт технического состояния объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Охранное обязательство пользователя объектом культурного наследия (собственника объекта культурного наследия) местного (муниципального) значения

Подпись заявителя _________________________________________________________________________

"_______" _______________________ 20__ г.