Приложение N 2. Заявка о включении сведений в реестр

Приложение N 2
к административному регламенту

                              Заявка

                  о включении сведений в реестр

N	Администрация _________________муниципального образования
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
				Физическое лицо
	Прошу Вас включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) _______________________________________________________________________. (адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ географические координаты мест (площадок) накопления ТКО) в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО: а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.) б) площадь места (площадки) накопления ТКО ___________________________________ кв. м.; в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема ______________________________________________________________________________________________________________________________________________. Создание места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов было согласовано ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение) Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, полное ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование, ОГРН, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные) Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО _______________________________________________________________________ (кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ если объект прошел государственный кадастровый учет) * Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная/муниципальная/федеральная/собственность Тюменской области/ государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
	Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО _______________________________________________________________________ _______________________________________________