Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной помощи членам семьи погибшего Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы на территории Коломенского городского округа Московской области

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной помощи членам семьи погибшего

Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,

полного кавалера ордена Славы на территории

Коломенского городского округа Московской области

Типовая форма

                           В администрацию Коломенского городского округа

                           Московской области

                           от: __________________________________________

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество (при наличии) _______________________

                           Адрес регистрации: ___________________________

                           Адрес места жительства: ______________________

                           Контактный телефон: __________________________

                           Электронная почта ____________________________

                                   Заявление

      о предоставлении дополнительных мер социальной помощи членам

    семьи погибшего Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,

    полного кавалера ордена Славы на территории Коломенского городского

                             округа Московской области

1. Прошу Вас предоставить мне дополнительную меру социальной  помощи  как

члену семьи погибшего Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,

полного кавалера  ордена  Славы  на  территории  Коломенского  городского

округа   Московской  области  и  выделить  денежные  средства  на  оплату

стоимости (части стоимости)  приобретаемого  в  собственность  земельного

участка для индивидуального жилищного строительства (для ведения  личного

подсобного   хозяйства),  в   пределах  территорий   населенных   пунктов

Коломенского   городского  округа  Московской  области,  находящегося   в

муниципальной   собственности  или   земельного  участка  государственная

собственность на которые не разграничена.

2. Я, настоящим заявлением подтверждаю, что:

1) являюсь гражданином Российской Федерации;

2) имею регистрацию и проживает на территории городского округа не  менее

десяти лет;

3)  не  имею  на  праве  собственности,  праве  пожизненно   наследуемого

владения, постоянного (бессрочного)  пользования  земельного  участка  на

территории Российской Федерации;

4) не производил на территории Российской Федерации отчуждение земельного

участка с 1998 года.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Дата заполнения заявления                            ___ ________ 20__ г.

                              _______________ /_________________________/

                                     подпись заявителя расшифровка