Приложение 2. Заявка медицинской организации для проведения телемедицинских консультаций по профилю "акушерство и гинекология" в РАГЦТК

Приложение 2
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 24 июля 2020 г. N 0856

Форма

Заявка
медицинской организации для проведения телемедицинских консультаций по профилю "акушерство и гинекология"
в РАГЦТК

Наименование медицинской организации _______________________________

Дата направления заявки ____________________________________________

Цель консультации __________________________________________________

Форма консультации (экстренная, неотложная, плановая) ______________

Режим (реального времени и (или) отложенных консультаций (заочных).

____________________________________________________________________

1. ФИО пациента

2. Возраст пациента

3. Диагноз: основной, сопутствующий, осложнения

4. Анамнез жизни

5. Анамнез акушерско-гинекологический

6. Срок беременности

7. Жалобы пациента

8. Анамнез заболевания

9. Объективный статус

10. Результаты лабораторных и диагностические исследований  пациента

с указанием даты  проведения  исследований  (возможно  прикрепить  к

заявке сканы результатов исследований)

11. Результаты консультаций специалистов с указанием даты проведения

консультаций   (возможно   прикрепить  к  заявке  сканы  результатов

консультаций)

12. Лечебные мероприятия, в том числе оперативные вмешательства

ФИО лечащего врача _________________________________________________

ФИО руководителя медицинской организации ___________________________