Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 03.08.2020 N 465

Приложение N 2
к Положению о назначении и
выплате адресной социальной помощи
на основании социального контракта

Акт проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, обследования состояния жилого помещения

1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_____________________________________________________________________

при участии приглашенных специалистов _________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность и место работы),

а также заявителя _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

произведено обследование материального положения семьи, одиноко

проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Статус семьи: ____________________________________________________

(многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.).

4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

5. Источники и виды доходов: _________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Среднедушевой доход составляет __________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть).

7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие обследование:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))		(должность)		(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))		(должность)		(подпись)

Подпись обследуемого
			(расшифровка подписи)

"___" __________ 20 ___ г.