Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 15 июля 2020 г. N 510-р "О совершенствовании системы учета первичной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок учета, централизованного изготовления и применения учетных форм первичной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти
- Приложение 1. Заявка
Приложение 1. Заявка
Приложение 1
к Порядку учета, централизованного
изготовления и применения учетных форм
первичной медицинской документации,
удостоверяющей случаи рождения и смерти
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Штамп организации |
Директору СПб ГБУЗ МИАЦ |
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Заявка | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Просим Вас рассмотреть заявку и присвоить уникальный диапазон номеров для изготовления бланков медицинских свидетельств N 103/у, N 106/у-08, N 106-2/у-08. | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
N |
Наименование |
Кол-во, шт. |
Уникальный диапазон номеров (присваивается в СПб ГБУЗ МИАЦ) |
||||||||||||||||||
|
1 |
"Медицинское свидетельство о рождении" форма N 103/у |
|
|
||||||||||||||||||
|
2 |
"Медицинское свидетельство о смерти" форма N 106/у-08 |
|
|
||||||||||||||||||
|
3 |
"Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" форма N 106-2/у-08 |
|
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Реквизиты: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Название организации: |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Юридический адрес: |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Фактический адрес: |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Т/ф: |
|
E-mail: |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Лицензия N |
|
, дата выдачи: |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
ИНН: |
|
КПП: |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
ОКПО: |
|
ОГРН: |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Р/сч: |
|
, К/сч: |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Наименование банка |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. контактного лица |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
|
. |
|||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
М.П. |
(подпись) |
|
(Ф.И.О. руководителя организации) |
||||||||||||||||||