Приложение 4

Приложение 4
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями и слуховыми аппаратами
по медицинским показаниям
граждан, не имеющих инвалидности

                           ОБЛАСТНОЙ РЕЕСТР N ___

         граждан, не имеющих инвалидности, нуждающихся в обеспечении

          протезно-ортопедическими изделиями и слуховыми аппаратами

            по медицинским показаниям по Волгоградской области

_________________________________________________________________________

                              (вид изделия)

N п/п	Дата и время регистрации в Электронном журнале	Наименование городского округа и района (при наличии), муниципального района Волгоградской области	ФИО заявителя (полностью)	Адрес заявителя	ФИО гражданина (полностью)	Контактные данные	Номер районного списка	Номер заявителя из районного списка	Дата документа (справки) о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическим изделием и слуховыми аппаратами, и наименование медицинской организации ВО, выдавшего документ (справку)	Рекомендованное изделие	Дата выдачи рекомендованного изделия	Номер ведомости реализованной продукции	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Начальник отдела по делам инвалидов

Исп.

тел.