Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной единовременной выплаты за донацию антиковидной патогенредуцированной плазмы

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 22 июля 2020 г. N 527-р

                            Форма заявления

 о предоставлении дополнительной единовременной выплаты за донацию

               антиковидной патогенредуцированной плазмы

                           Руководителю

                           _________________________________________

                           (наименование учреждения здравоохранения)

                           от донора________________________________

                                           (ФИО полностью)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           паспорт__________ выдан__________________

                               (Серия, номер)        (Дата выдачи)

                           _________________________________________

                                           (Кем выдан)

                           проживающего по адресу:__________________

                           _________________________________________

                           Телефон:_________________________________

                             Заявление

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

16.07.2020 N 516 "Об установлении дополнительной меры социальной

поддержки доноров - реконвалесцентов COVID-19 за донацию антиковидной

патогенредуцированной плазмы" прошу Вас предоставить мне дополнительную

единовременную выплату за донацию антиковидной патогенредуцированной

плазмы.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской

Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его

замены, вид на жительство иностранного гражданина, лица без гражданства,

удостоверение беженца);

   направление на кроводачу, плазмаферез и др. (форма N 404/у) с отметкой

о количестве сданной антиковидной патогенредуцированной плазмы;

   документ, подтверждающий, что донор-реконвалесцент COVID-19 переболел

новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (выписка из истории болезни или

амбулаторной карты и(или) положительный результат исследования

определения антител IgG к антигену SARS-CoV-2).

Дата:                             ______________/__________________

                                        (Подпись, ФИО донора)

Решение о предоставлении дополнительной единовременной выплаты за донацию

антиковидной патогенредуцированной плазмы:__________________________

____________________________________________________________________

          (Объем плазмы, сумма выплаты, дата плазмодачи)

                               _____________/_______________________

                                (Подпись / ФИО ответственного лица)

Руководитель:                     ____________/_____________________

Дата: