Приложение 2. Заявление частной медицинской организации на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 8 июля 2020 г. N 573

Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 июля 2020 г. N 315-647/20П/од

Заявление
____________________________________________________________
(наименование частной медицинской организации)
на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 7 июля 2020 г. N 565 за _____________________ 2020 г.
(месяц)

N п/п

Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция

ИНН организации

Форма собственности: частная форма собственности - 3

Наименование подразделения медицинской организации, в котором работникам установлена стимулирующая выплата

Дата формирования структурного подразделения

Дата начала оказания медицинскими и иными работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19

Условное ID каждого медицинского работника (для одного физического лица используется 1 уникальный номер) в формате xx-yyy-zzzz, где xx - регион, yyy - номер медицинской организации, zzzz - номер медицинского работника

(Объем занятой ставки, ед.

Категория медицинского персонала

Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении

Размер выплаты стимулирующего характера, установ