Приложение 2. Заявление частной медицинской организации на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 8 июля 2020 г. N 573

Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 июля 2020 г. N 315-647/20П/од

Заявление
____________________________________________________________
(наименование частной медицинской организации)
на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 7 июля 2020 г. N 565 за _____________________ 2020 г.
(месяц)

N п/п	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: частная форма собственности - 3	Наименование подразделения медицинской организации, в котором работникам установлена стимулирующая выплата	Дата формирования структурного подразделения	Дата начала оказания медицинскими и иными работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19	Условное ID каждого медицинского работника (для одного физического лица используется 1 уникальный номер) в формате xx-yyy-zzzz, где xx - регион, yyy - номер медицинской организации, zzzz - номер медицинского работника	(Объем занятой ставки, ед.	Категория медицинского персонала	Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 484, исходя из занимаемой работником должности, руб.	Размер начислений на выплаты стимулирующего характера в соответствии с занимаемой должностью, руб.	Размер выплаты стимулирующего характера в соответствии с занимаемой должностью с начислениями, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
ИТОГО:

Руководитель медицинской организации
(должность)		(подпись)		(ФИО)

М.П.