Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________________________________________________________,

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

в   целях  участия  в  ежегодном  конкурсе  "Инициативный  гражданин

Ленинградской области" (далее - конкурс) подтверждаю  свое  согласие

на обработку комитетом по местному самоуправлению, межнациональным и

межконфессиональным   отношениям   Ленинградской   области  (далее -

комитет),  конкурсной  комиссией  по  проведению  конкурса  (далее -

конкурсная    комиссия),    государственным   казенным   учреждением

Ленинградской  области  "Дом  дружбы Ленинградской области" (далее -

ГКУ ЛО "ДДЛО") моих персональных данных,  включающих  фамилию,  имя,

отчество, место  рождения,  данные  паспорта  гражданина  Российской

Федерации, адрес регистрации, номер контактного телефона, банковские

реквизиты (номер расчетного  счета,  наименование  банка),  а  также

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

___________________, дату рождения __________________.

   Предоставляю комитету, конкурсной  комиссии,  ГКУ ЛО "ДДЛО" право

осуществлять любое  действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или

без использования таких  средств,  с  моими  персональными  данными,

включая   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

   Настоящее согласие дано мной на период:

   1) проведения конкурса;

   2) размещения в средствах  массовой информации,  на  официальном

сайте комитета в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

информации о результатах конкурса;

   3) хранения   моих  персональных  данных  вместе  с  конкурсными

документами до их уничтожения.

   Настоящее согласие может быть отозвано в любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

__________________ ____________ ___________________________

      (дата)         (подпись)     (расшифровка подписи)