Приложение 3. Анкета кандидата

Приложение 3
к Положению...

(Форма)

                           Анкета кандидата

   Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество ________________________________________________________

   Наименование населенного пункта, муниципального образования

Ленинградской области ______________________________________________

   Наименование номинации __________________________________________

   1. Количество собраний граждан (сходов, конференций),  заседаний

общественных советов, инициативных комиссий, проведенных с 1 января

текущего года: _________________ (копии протоколов прилагаются).

   2. Наличие    благодарственных    писем,    грамот   Губернатора

Ленинградской   области,  Законодательного  собрания  Ленинградской

области,   органов  исполнительной  власти  Ленинградской  области,

государственных       учреждений       Ленинградской       области,

социально-ориентированных некоммерческих  организаций,  оказывающих

социальные услуги  населению,  за  оказание  содействия  гражданам,

нуждающимся в  социальном  обслуживании;  наличие  благодарственных

писем, грамот органов исполнительной власти  Ленинградской  области

за содействие в охране общественного порядка, обеспечении  пожарной

безопасности и гражданской обороны: ________________________ (копии

указанных документов прилагаются).

   3. Участие  в   деятельности   добровольных   народных   дружин,

общественных   объединений    правоохранительной    направленности,

подтверждаемое наличием  членского  удостоверения в соответствующем

формировании   и   нормативного   правового   акта   муниципального

образования о  создании  указанного  формирования  в  муниципальном

образовании; участие  в  деятельности добровольной пожарной охраны,

подтверждаемое наличием  членского  удостоверения в соответствующем

формировании   и   нормативного   правового   акта   муниципального

образования о создании  указанного  формирования  в   муниципальном

образовании: ____________________ (копии документов, подтверждающих

участие, прилагаются).

   4. Содействие  органам  местного  самоуправления  муниципального

образования в  обеспечении  первичных  мер  пожарной  безопасности,

мероприятий правоохранительной направленности в границах населенного

пункта (количество собраний  граждан  для  обучения  жителей  мерам

противопожарной  безопасности;  количество  оформленных  стендов  с

материалами по противопожарной и правоохранительной  тематике, иные

мероприятия     по     направлению    пожарной    безопасности    и

правоохранительной направленности, например, конкурсы  для  детей):

____________ (справка органов местного самоуправления прилагается).

   5. Описание общественно-значимого проекта  (наименование,  место

проведения,    цели,    задачи,    целевая   аудитория   (категории

благополучателей), участники проекта (администрация, местные жители,

волонтеры и  др.),  виды  вкладов  участников  проекта,  результаты

проекта).

   6. Реализация на  территории  населенного  пункта  волонтерского

и (или) благотворительного проекта, осуществленная без  привлечения

средств бюджетов всех уровней (например, организация сбора  средств

для  помощи  нуждающимся,  участие  во  всероссийских  волонтерских

акциях, постройка мемориала и т.д.): ______________________________

(реализация  проектов  подтверждается  благодарственными  письмами,

справками благотворительных и волонтерских организаций, материалами

фото-, видеофиксации, актами выполненных работ).

   Я подтверждаю, что не являюсь лицом, замещающим  государственную

должность,   должность    государственной    гражданской    службы,

муниципальную должность, должность муниципальной службы, не  состою

в трудовых отношениях  и  иных  непосредственно  связанных  с  ними

отношениях с органами местного самоуправления,  не  являюсь  лицом,

признанным   судом  недееспособным  или  ограниченно  дееспособным,

имеющим непогашенную или неснятую судимость.

   Приложение: презентация "Я - инициативный гражданин Ленинградской

области".

Номер контактного телефона: _______________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.

__________________ ____________ ______________________________

       (дата)        (подпись)      (расшифровка подписи)