Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак несовершеннолетним лицам"

Начальнику отдела

записи актов гражданского состояния

администрации города Радужный

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), дата рождения

несовершеннолетнего лица)

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________

паспорт серии ___________ N _____________

выдан __________________________________

_______________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

контактный телефон: _____________________

адрес электронной почты: _________________

Заявление
о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу.

Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак до достижения

совершеннолетия в возрасте ______ лет ______ месяцев с гражданином

(гражданкой)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в связи с наличием уважительных причин (особых обстоятельств):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (указываются уважительные причины, особые обстоятельства)

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________                    ______________________

          (дата)                                                    (подпись)