Приложение 3. Заявление о даче согласия законных представителей на заключение брака несовершеннолетнему лицу

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак несовершеннолетним лицам"

Начальнику Отдела

записи актов гражданского состояния

администрации города Радужный

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), дата рождения

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________

паспорт серии_ ___________ N _____________

выдан __________________________________

________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

контактный телефон: ____________________

адрес электронной почты: ________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

                                       (статус законного представителя)

законный представитель несовершеннолетнего

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

                                                несовершеннолетнего)

даю согласие на вступление в брак до достижения брачного возраста с

гражданином (гражданкой)

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в связи с наличием особых обстоятельств:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                  (указываются особые обстоятельства)

________________                    ______________________

          (дата)                                                    (подпись)

Способы получения результата муниципальной услуги:

		- лично в МФЦ;
		- лично в Отдел ЗАГС;
		- почтой.