Приложение 4. Заявка на проведение телемедицинской консультации

Приложение 4
к Правилам проведения
телемедицинских консультаций

Заявка
на проведение телемедицинской консультации

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
2.	Дата рождения пациента
3.	Анамнез заболевания пациента
4.	Анамнез жизни пациента
5.	Перенесенные и хронические заболевания
6.	Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое)
7.	Диагноз основной
8.	Диагноз сопутствующий, осложнения
9.	Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
10.	Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
12.	Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края
13.	Проводимое лечение
14.	Информация о выполнении рекомендаций врача-специалиста краевой медицинской организации 3 уровня (при повторной телемедицинской консультации)

___________________________________________	__________________	_____________________
фамилия, имя, отчество, должность, место работы ответственного сотрудника за организацию телемедицинской консультации	(подпись)	(дата)