Приложение N 20. Заявление кандидата о прекращении полномочий назначенного им члена территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 20
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                          В территориальную  избирательную  комиссию

                          города ___________________________________

                          (В _______________________ территориальную

                          избирательную комиссию города Ижевска)

                          кандидата в депутаты _____________________

                             (наименование представительного органа)

                          по _______________________________________

                              (наименование избирательного округа)

                          одномандатному избирательному округу N ___

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

    В соответствии с пунктом 26 статьи 29 Федерального закона от  12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных  прав  и

права на  участие  в  референдуме   граждан  Российской  Федерации",

статьей 20 Закона Удмуртской  Республики  от  16.05.2016 N 33-РЗ  "О

выборах депутатов представительных  органов  муниципальных  районов,

муниципальных округов и городских округов в  Удмуртской  Республике"

прекращаю полномочия назначенного мною "___" _______ 20__ года члена

территориальной избирательной комиссии ______________ (_____________

территориальной избирательной  комиссии  города  Ижевска)  с  правом

совещательного голоса ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

    Членом территориальной избирательной комиссии __________________

(_____________________ территориальной избирательной комиссии города

Ижевска) с правом совещательного голоса назначаю _________________ ,

                                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________ __________________ ______________ года,

                  (число)          (месяц)           (год)

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                              корпус, квартира)

вид документа ________ , данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________ ,

   (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ___________

                                (наименование основного места работы

__________________________________________________________________ ,

      или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________

                          (номер телефона)

                               _______________ _____________________

                                  (подпись)     (инициалы, фамилия)

                               _______________

                                    (дата)