Приложение N 17. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата

Приложение N 17
к перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми по одномандатным
избирательным округам, в территориальные
избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            города _________________________________

                            (_______________________ территориальную

                            избирательную комиссию города Ижевска)

                            гражданина Российской Федерации

                            ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты ________

           (наименование представительного органа городского округа)

седьмого созыва по ______ одномандатному избирательному округу N ___

    (наименование избирательного округа)

__________________________________________________________________ .

             (фамилия, имя, отчество кандидата)

    Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью 2 статьи 34 Закона  Удмуртской   Республики   от   16.05.2016

N 33-РЗ "О выборах депутатов представительных органов  муниципальных

районов, муниципальных округов  и  городских  округов  в  Удмуртской

Республике" .

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________ __________________ ______________ года,

                  (число)          (месяц)           (год)

место рождения ___________________________________________________ ,

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ___________________________________________ ,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                              корпус, квартира)

вид документа ________ , данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________ ,

   (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ___________

                                (наименование основного места работы

__________________________________________________________________ ,

      или службы, должность, при их отсутствии - род занятий,

       указывается, находится ли на государственной или

                    муниципальной службе)

____________________________________________________________________

                          (номер телефона)

                                                     _______________

                                                         (подпись)

                                                     _______________

                                                           (дата)