Приложение N 24. Заявление о согласии на назначение членом территориальной избирательной комиссии

Приложение N 24
к перечню документов, представляемых избирательными объединениями
в территориальные избирательные комиссии, на которые возложены
полномочия избирательных комиссий муниципальных образований,
при проведении выборов депутатов представительных органов
городских округов седьмого созыва

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 города _________________________________

                                 (_______________________ территориальную

                                 избирательную  комиссию  города Ижевска)

                                 гражданина      Российской     Федерации

                                 _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии ____________ (_____________________территориальной избирательной

комиссии города Ижевска) с правом совещательного голоса от избирательного

объединения _____________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня  2002 года  N 67-ФЗ

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на     участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ ________ ____ года, гражданство ________________,

                (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                            (паспорт или документ, заменяющий

                         паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

________________________________________________________________________,

       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                  гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

               (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

основное   место   работы  или службы, занимаемая должность/род занятий -

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                       строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

          (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)