Приложение. Анкета на обследуемого лица на COVID-19 (обязательная информация к направлению на исследование)

Приложение
к Постановлению
Главного государственного
санитарного врача по
Ростовской области
от 07.08.2020 г. N 12

Анкета
на обследуемого лица на COVID-19 (обязательная информация к направлению на исследование)

Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения (полностью)
Пол
Гражданство
Адрес фактического проживания, адрес регистрации (полностью)
Основание для обследования (реквизиты поручения Управления Роспотребнадзора по Ростовской области)
Эпидемиологический анамнез (отметить)	прибытие на территорию РФ лиц с наличием симптомов инфекционного заболевания (или при проявлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения)
	нахождение в контакте с больным COVID -19, при проявлении симптомов инфекционного заболевания
	лица с диагнозом "внебольничная пневмония"
	работник медицинской организации, имеющий риск инфицирования при профессиональной деятельности при проявлении симптомов инфекционного заболевания
	проявление респираторных симптомов у лиц, находящихся в интернатах, детских домах, детских лагерях, пансионатах для пожилых людей и других стационарных организациях социального обслуживания
	лица старше 65-ти лет, обратившихся за медицинской помощью с респираторными симптомами
	работник медицинской организаций, имеющий риск инфицирования при профессиональной деятельности (лабораторные исследования проводятся 1 раз в неделю до появления иммуноглобулина G (далее - IgG) - в медицинские организации
	работник стационарных организаций социального обслуживания населения с целью предупреждения заноса COVID-19- в медицинские организации
	ребенок из организованного коллектива при возникновении 3-х и более случаев инфекционных заболеваний
Диагноз при обследовании (ОРВИ, бронхит, трахеит, внебольничная пневмония, подозрение на Cv-19, другое - указать), степень клинического течения (легкая, средняя, тяжелая) / бессимптомно
Статус пациента	госпитализирован (указать учреждение, отделение)
	на амбулаторном лечение, изолирован дома
Контакт с лицом с положительным результатом	да / не установлен
	Ф.И.О. (полностью) с положительным результатом
	Реквизиты предписания Управления Роспотребнадзора по Ростовской области (тер. отдела)
Прибытие из неблагополучной территории РФ	да (указать регион / город) нет
	дата возвращения на территорию РО
Прибытие из-за рубежа	да (указать страну, город) нет
	дата возвращения в РФ
	дата прибытия в РО
Лабораторное обследование в другом регионе	да (указать регион / городу нет / неизвестно
	дата обследования (при наличии)
Наименование учреждения, направившего Анкету
Фамилия, инициалы, подпись лица, оформившего Анкету