Приложение 2. Заявление о получении разовой материальной помощи гражданина, получившего вред здоровью

Приложение 2
к Порядку выплаты разовой материальной
помощи семьям погибших и пострадавшим
в результате дорожно-транспортного
происшествия на трассе "Таврида", район
перед поворотом на с. Русаковка
Белогорского района Республики Крым

                                     Заместителю Председателя Совета

                                     министров Республики Крым -

                                     министру труда и социальной

                                     защиты Республики Крым

                                     Романовской Е.В.

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                     Адрес: ________________________

                                     _______________________________

                                     Тел.: _________________________

                             Заявление

                о получении разовой материальной помощи

1. Прошу выплатить мне, ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

разовую материальную помощь в связи с получением мною тяжкого

(легкого или средней тяжести) вреда здоровью (необходимое

подчеркнуть) в результате дорожно-транспортного происшествия на

трассе "Таврида", район перед поворотом на с. Русаковка Белогорского

района Республики Крым.

2. К заявлению прилагаю следующие документы (необходимое отметить и

заполнить):

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	документ с реквизитами счета, открытого в российской кредитной организации