Приложение N 2. Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

                                 АНКЕТА

           ребенка, оставшегося без попечения родителей

Раздел 1. Информация о ребенке,   предоставляемая   гражданам,   желающим

принять ребенка на воспитание в семью

_________________________________________________________________________

                  (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                           (номер анкеты)

Дата заполнения__________________________________________________________

               (не заполняется при направлении информации о ребенке для

                первичного учета в государственном банке данных о детях,

                         оставшихся без попечения родителей)

Дата первичной регистрации_______________________________________________

Сведения о ребенке (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _________________Дата рождения_______________________________________

                                         (число, месяц, год)

Гражданство______________________________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного   лица,

предоставившего данную информацию) /на основании предъявленного документа

(нужное подчеркнуть)_____________________________________________________

серия ______N______, выдан_______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________

Приметы__________________________________________________________________

                    (например, цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера____________________________________________________

                                       (подробно)

Размещение видеоматериалов о ребенке в средствах массовой информации (при

наличии информации)______________________________________________________

                                  (адрес интернет-сайта)

Этническое происхождение (при наличии информации)________________________

Место нахождения (жительства)____________________________________________

 

              Медицинское заключение о состоянии здоровья

 

Дата проведения медицинского обследования________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз __________________________(код по МКБ-10) (указывается по каждому

установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу

которого ребенку проводилось основное лечение или обследование)

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)

 

Оценка физического развития:

Рост _______см; Вес_______________кг; Окружность головы________________см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

 

Оценка развития (состояния):

Для детей 0-4 лет:

Познавательная функция ________________________________(возраст развития)

Моторная функция_______________________________________(возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции_____________________(возраст развития)

Предречевое и речевое развитие_________________________(возраст развития)

 

Для детей 5-17 лет

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

 

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые_________________________

дата последнего освидетельствования_______________,

дата следующего освидетельствования_______________

 

Заболевания,    обусловившие      возникновение   инвалидности    (нужное

подчеркнуть): некоторые инфекционные и паразитные, из них:    туберкулез,

сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни    крови,   кроветворных органов и

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный  механизм, из них СПИД; болезни

эндокринной системы, расстройства питания  и нарушения обмена веществ, из

них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в

том числе умственная отсталость;  болезни   нервной   системы,   например

церебральный паралич; болезни  глаза и его придаточного аппарата; болезни

уха   и   сосцевидного  отростка; болезни системы кровообращения; болезни

органов дыхания, из   них   астма, астматический статус; болезни  органов

пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной

системы и соединительной ткани; болезни   мочеполовой системы;  отдельные

состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии,   из

них аномалии    нервной   системы,   системы   кровообращения,    опорно-

двигательного   аппарата;    последствия   травм,   отравления и   других

воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические;    языковые   и речевые; слуховые   и

вестибулярные; зрительные;    висцеральные и метаболические  расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

 

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

 

Сведения о родителях (на дату заполнения)

 

Мать_____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения_______________гражданство__________________________________

           (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

                                                (при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

                                  (при наличии информации)

Состояние здоровья_______________________________________________________

                     (при наличии документального подтверждения)

Отец_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения_____________гражданство____________________________________

         (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

(при наличии информации)

Состояние здоровья_______________________________________________________

                       (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

              дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

_________________________________________________________________________

        группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

  дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

_________________________________________________________________________

 реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на

_________________________________________________________________________

                     воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

ребенка, свидетельство о смерти родителя    (родителей),   решение суда о

лишении родителя (родителей)    родительских   прав, письменное  согласие

родителя (родителей) на    усыновление, другие документы, устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери__________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

_________________________________________________________________________

по линии отца____________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

_________________________________________________________________________

Возможная форма устройства ребенка (нужное   подчеркнуть):   усыновление/

опека (попечительство)

Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание  в

семью граждан:

_________________________________________________________________________

     (адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети

_________________________________________________________________________

   Интернет и/или наименование СМИ, где были опубликованы сведения,

_________________________________________________________________________

   дата опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,

_________________________________________________________________________

     (или номер анкеты граждан) которые были ознакомлены с анкетой

_________________________________________________________________________

 ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты

  граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата выдачи

направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью)

Дополнительная информация________________________________________________

                             (информация указывается органом опеки

_________________________________________________________________________

и попечительства, региональным оператором либо федеральным оператором)

Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету_______

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата постановки на региональный учет_____________________________________

Дата постановки на федеральный учет______________________________________

 

Работник органа опеки и

попечительства___________________________________________________________

               (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

 

Раздел 2. Защита прав ребенка (используется для служебного   пользования,

заполняется по каждому подразделу при наличии   информации; заполняется в

том числе и при  прекращении учета   сведений о ребенке в государственном

банке данных о детях)

 

                          Сведения об имуществе

 

Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Вид и наименование недвижимого имущества_________________________________

_________________________________________________________________________

      (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное

                        недвижимое имущество)

Основания приобретения___________________________________________________

Местонахождение (адрес)__________________________________________________

Площадь (кв.м.)__________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации прав на имущество_________________

 

Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Вид и марка транспортного средства_______________________________________

                                   (автомобили легковые или грузовые,

_________________________________________________________________________

    мототранспортные средства, (сельскохозяйственная техника, водный

       транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)

Основания приобретения___________________________________________________

Место регистрации________________________________________________________

 

Денежные средства,   находящиеся   на счетах   в кредитных   организациях

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Наименование и адрес кредитной организации_______________________________

Вид и валюта счета_______________________________________________________

Дата открытия счета______________________________________________________

Номер счета______________________________________________________________

 

Ценные бумаги:

Вид ценной бумаги________________________________________________________

                        (акции, облигации, векселя и другие)

Наименование и организационно-правовая форма организации_________________

Местонахождение организации (адрес)______________________________________

Лицо, выпустившее ценную бумагу__________________________________________

 

      Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

 

Вид имущества____________________________________________________________

Изменение состава имущества______________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

 

Сведения о доходах несовершеннолетнего   подопечного   наличие/отсутствие

(нужное подчеркнуть)

 

Вид дохода_______________________________________________________________

            (алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые выплаты

                                 и иные виды доходов)

Основания для получения__________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Дополнительная информация________________________________________________

 

 Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/

                     отсутствие(нужное подчеркнуть)

 

Наименование имущества___________________________________________________

Местонахождение имущества________________________________________________

Величина дохода__________________________________________________________

Основание для получения__________________________________________________

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет_______________

 

                          Сведения об образовании

 

Вид образования: общее,   профессиональное,  профессиональное   обучение,

дополнительное образование (нужное подчеркнуть)

Уровни  образования: дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее

профессиональное, высшее образование-бакалавриат,    высшее образование -

специалитет, магистратура, подготовка кадров высшей квалификации

 

Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность____

_________________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Дата поступления/окончания_______________________________________________

Документ об образовании и о квалификации_________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа)

 

                     Сведения об обеспечении жильем

 

Дата постановки на учет__________________________________________________

Основание для предоставления_____________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа)

 

Сведения о выделении жилого помещения:

Основания для выделения:_________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Адрес____________________________________________________________________

 

Сведения о переводе из специального жилищного фонда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                     Сведения о трудоустройстве

 

Наименование организации_________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Поступил на работу "___"_______20___г., уволен с работы "___"_____20___г.

 

Работник органа опеки и

попечительства    _______________________________________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.