Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в организации

Приложение N 3
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

Бланк организации

 

                                     АКТ
                     об оставлении ребенка в организации

 

_________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
Составлен "___"____________2____г.
Родители (единственный родитель)_________________________________________
_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"___________2____ года рождения, проживающие (щий/щая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес    родителей
(единственного родителя) записаны на основании  предъявленного документа,
удостоверяющего личность:
_________серия_________N____, выдан______________________________________
________________________________________________________________________)
поместили(л(-ла) ребенка________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"___________2______года рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со   слов
(матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа:   (ненужное
зачеркнуть)______________________________________________________________
серия ______N_______, выдан_____________________________________________)
"___"___________2___ г. в организацию на срок____________________________
в связи с_______________________________________________________________.
                   (указать причину помещения ребенка в организацию)
За время пребывания  ребенка    в  организации   родители   (единственный
родитель) ребенка:
_________________________________________________________________________
    (необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
_________________________________________________________________________
   (единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его
_________________________________________________________________________
условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали
_________________________________________________________________________
    (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или
_________________________________________________________________________
 выполнении иных родительских обязанностей по защите прав и интересов
_________________________________________________________________________
       ребенка; реквизиты документов организации или иные сведения
            по информированию родителей (единственного
_________________________________________________________________________
            родителя) по вопросу возврата им ребенка в семью)
По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного
родителя),_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
          (отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
_________________________________________________________________________
в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым
                   ребенок остается в организации)

 

Руководитель организации_________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество (подпись)
                                         (при наличии)

 

М.П.