Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

                                 АНКЕТА
           ребенка, оставшегося без попечения родителей

 

Раздел 1. Информация о ребенке,   предоставляемая   гражданам,   желающим
принять ребенка на воспитание в семью
_________________________________________________________________________
                  (орган опеки и попечительства)
_________________________________________________________________________
                           (номер анкеты)
Дата заполнения__________________________________________________________
               (не заполняется при направлении информации о ребенке для
                первичного учета в государственном банке данных о детях,
                         оставшихся без попечения родителей)
Дата первичной регистрации_______________________________________________
Сведения о ребенке (на дату заполнения)
_________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол _________________Дата рождения_______________________________________
                                         (число, месяц, год)
Гражданство______________________________________________________________
Место рождения___________________________________________________________
                   (субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного   лица,
предоставившего данную информацию) /на основании предъявленного документа
(нужное подчеркнуть)_____________________________________________________
серия ______N______, выдан_______________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________
Приметы__________________________________________________________________
                    (например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера____________________________________________________
                                       (подробно)
Размещение видеоматериалов о ребенке в средствах массовой информации (при
наличии информации)______________________________________________________
                                  (адрес интернет-сайта)
Этническое происхождение (при наличии информации)________________________
Место нахождения (жительства)____________________________________________

 

              Медицинское заключение о состоянии здоровья

 

Дата проведения медицинского обследования________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз __________________________(код по МКБ-10) (указывается по каждому
установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу
которого ребенку проводилось основное лечение или обследование)
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)

 

Оценка физического развития:
Рост _______см; Вес_______________кг; Окружность головы________________см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

 

Оценка развития (состояния):
Для детей 0-4 лет:
Познавательная функция ________________________________(возраст развития)
Моторная функция_______________________________________(возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции_____________________(возраст развития)
Предречевое и речевое развитие_________________________(возраст развития)

 

Для детей 5-17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

 

Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые_________________________
дата последнего освидетельствования_______________,
дата следующего освидетельствования_______________

 

Заболевания,    обусловившие      возникновение   инвалидности    (нужное
подчеркнуть): некоторые инфекционные и паразитные, из них:    туберкулез,
сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни    крови,   кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный  механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания  и нарушения обмена веществ, из
них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в
том числе умственная отсталость;  болезни   нервной   системы,   например
церебральный паралич; болезни  глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха   и   сосцевидного  отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из   них   астма, астматический статус; болезни  органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни   мочеполовой системы;  отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии,   из
них аномалии    нервной   системы,   системы   кровообращения,    опорно-
двигательного   аппарата;    последствия   травм,   отравления и   других
воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические;    языковые   и речевые; слуховые   и
вестибулярные; зрительные;    висцеральные и метаболические  расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

 

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

 

Сведения о родителях (на дату заполнения)

 

Мать_____________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________гражданство__________________________________
           (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
                                                (при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
                                  (при наличии информации)
Состояние здоровья_______________________________________________________
                     (при наличии документального подтверждения)
Отец_____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_____________гражданство____________________________________
         (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
(при наличии информации)
Состояние здоровья_______________________________________________________
                       (при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
              дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
_________________________________________________________________________
        группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
  дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
_________________________________________________________________________
 реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на
_________________________________________________________________________
                     воспитание родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка, свидетельство о смерти родителя    (родителей),   решение суда о
лишении родителя (родителей)    родительских   прав, письменное  согласие
родителя (родителей) на    усыновление, другие документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери__________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
по линии отца____________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
Возможная форма устройства ребенка (нужное   подчеркнуть):   усыновление/
опека (попечительство)
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание  в
семью граждан:
_________________________________________________________________________
     (адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети
_________________________________________________________________________
   Интернет и/или наименование СМИ, где были опубликованы сведения,
_________________________________________________________________________
   дата опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,
_________________________________________________________________________
     (или номер анкеты граждан) которые были ознакомлены с анкетой
_________________________________________________________________________
 ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты
  граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата выдачи
направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью)
Дополнительная информация________________________________________________
                             (информация указывается органом опеки
_________________________________________________________________________
и попечительства, региональным оператором либо федеральным оператором)
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету_______
_________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата постановки на региональный учет_____________________________________
Дата постановки на федеральный учет______________________________________

 

Работник органа опеки и
попечительства___________________________________________________________
               (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.

 

Раздел 2. Защита прав ребенка (используется для служебного   пользования,
заполняется по каждому подразделу при наличии   информации; заполняется в
том числе и при  прекращении учета   сведений о ребенке в государственном
банке данных о детях)

 

                          Сведения об имуществе

 

Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и наименование недвижимого имущества_________________________________
_________________________________________________________________________
      (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное
                        недвижимое имущество)
Основания приобретения___________________________________________________
Местонахождение (адрес)__________________________________________________
Площадь (кв.м.)__________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации прав на имущество_________________

 

Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и марка транспортного средства_______________________________________
                                   (автомобили легковые или грузовые,
_________________________________________________________________________
    мототранспортные средства, (сельскохозяйственная техника, водный
       транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)
Основания приобретения___________________________________________________
Место регистрации________________________________________________________

 

Денежные средства,   находящиеся   на счетах   в кредитных   организациях
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование и адрес кредитной организации_______________________________
Вид и валюта счета_______________________________________________________
Дата открытия счета______________________________________________________
Номер счета______________________________________________________________

 

Ценные бумаги:
Вид ценной бумаги________________________________________________________
                        (акции, облигации, векселя и другие)
Наименование и организационно-правовая форма организации_________________
Местонахождение организации (адрес)______________________________________
Лицо, выпустившее ценную бумагу__________________________________________

 

      Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

 

Вид имущества____________________________________________________________
Изменение состава имущества______________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________

 

Сведения о доходах несовершеннолетнего   подопечного   наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)

 

Вид дохода_______________________________________________________________
            (алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые выплаты
                                 и иные виды доходов)
Основания для получения__________________________________________________
                             (наименование и реквизиты документа)
Дополнительная информация________________________________________________

 

 Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/
                     отсутствие(нужное подчеркнуть)

 

Наименование имущества___________________________________________________
Местонахождение имущества________________________________________________
Величина дохода__________________________________________________________
Основание для получения__________________________________________________
Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет_______________

 

                          Сведения об образовании

 

Вид образования: общее,   профессиональное,  профессиональное   обучение,
дополнительное образование (нужное подчеркнуть)
Уровни  образования: дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее
профессиональное, высшее образование-бакалавриат,    высшее образование -
специалитет, магистратура, подготовка кадров высшей квалификации

 

Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность____
_________________________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Дата поступления/окончания_______________________________________________
Документ об образовании и о квалификации_________________________________
                                     (наименование и реквизиты документа)

 

                     Сведения об обеспечении жильем

 

Дата постановки на учет__________________________________________________
Основание для предоставления_____________________________________________
                                (наименование и реквизиты документа)

 

Сведения о выделении жилого помещения:
Основания для выделения:_________________________________________________
                             (наименование и реквизиты документа)
Адрес____________________________________________________________________

 

Сведения о переводе из специального жилищного фонда
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                     Сведения о трудоустройстве

 

Наименование организации_________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Должность________________________________________________________________
Поступил на работу "___"_______20___г., уволен с работы "___"_____20___г.

 

Работник органа опеки и
попечительства    _______________________________________________________
                       (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.