Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

                        _________________________________________________

                         (наименование органа государственной власти)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)

                        _________________________________________________

                        проживающего (-их) по адресу_____________________

                        _________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам

                          посещения ребенка

Я (Мы),_________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился (лась, лись) лично с ребенком________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление_____________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего направление)

от _______ N____________________),с его личным делом, медицинской картой,

_________________________________________________________________________

              (какие сведения были предоставлены дополнительно)

+-+

| |  Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки

+-+  (попечительства) (нужное подчеркнуть).

+-+

| |  В связи с___________________________________________________________

+-+                            (указываются причины)

_________________________________________________________________________

     от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства)

                   (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________

________________________________________________________________________,

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан)   о   принятом им   решении   по

результатам посещения ребенка с русского на_____________ язык осуществлен

переводчиком

___________________________________________________ _____________________

         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)                  (подпись)

"____"______________20____г.                     ________________________

                                                      (подпись (-и)