Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 11. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 11
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

                                 АНКЕТА
    гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

 

Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
_________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол ___________Дата рождения_____________________________________________
                                     (число, месяц, год рождения)
Место рождения___________________________________________________________
                     (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство______________________________________________________________
Семейное положение_______________________________________________________
Зарегистрированного по адресу____________________________________________
                                 (с указанием почтового индекса)
Проживающего по адресу___________________________________________________
                              (с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса) (при наличии)_________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                          (вид документа)
серия ____________номер__________________________________________________
_________________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________

 

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту    жительства
гражданина, о  возможности    гражданина   быть усыновителем или опекуном
(попечителем)   (заключение    об условиях   жизни и   возможности   быть
усыновителем - для граждан Российской  Федерации,  постоянно  проживающих
за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан  и  лиц
без гражданства) подготовлено:___________________________________________
_________________________________________________________________________
                          (наименование органа)
дата__________________номер_____________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

 

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять  в
семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка)
Пол ___________Возраст от__________до_______________лет
Состояние здоровья_______________________________________________________
Внешность: цвет глаз______________цвет волос_____________________________
Иные пожелания___________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять  ребенка на   воспитание в
свою семью (при   обращении   гражданина к региональному оператору вместо
наименования  регионов     указываются     наименования     муниципальных
образований):
_________________________________________________________________________
"____"_______________2____г.               подпись гражданина

 

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка
данных о детях, оставшихся  без   попечения родителей, в   региональном и
федеральном банке данных   о детях,   оставшихся без попечения родителей,
соответственно)
_________________________________________________________________________
                         (номер анкеты)
Дата постановки на учет__________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального   (регионального) банка данных   о детях,
оставшихся   без попечения    родителей, документировавшего  информацию о
гражданине
_________________________________________________________________________

 

    Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

 

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся
без попечения родителей__________________________________________________
Дата выдачи направления__________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа________________________________________________

 

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

 

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка  на воспитание
в семью (решение суда, акт   органа опеки   и попечительства,   договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
_________________________________________________________________________
  (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
                            заключен договор)
_________________________________________________________________________
"____"________________2_____г. N___________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________

 

Дата прекращения учета: "____"_______________20____г.