Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

                        _________________________________________________
                         (наименование органа государственной власти)
                        _________________________________________________
                        от ______________________________________________
                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)
                        _________________________________________________
                        проживающего (-их) по адресу_____________________
                        _________________________________________________

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
       гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам
                          посещения ребенка

 

Я (Мы),_________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомился (лась, лись) лично с ребенком________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление_____________________________________________________________
                   (наименование органа, выдавшего направление)
от _______ N____________________),с его личным делом, медицинской картой,
_________________________________________________________________________
              (какие сведения были предоставлены дополнительно)
/-\
| |  Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки
\-/  (попечительства) (нужное подчеркнуть).
/-\
| |  В связи с___________________________________________________________
\-/                            (указываются причины)
_________________________________________________________________________
     от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства)
                   (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________
________________________________________________________________________,
           (какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан)   о   принятом им   решении   по
результатам посещения ребенка с русского на_____________ язык осуществлен
переводчиком
___________________________________________________ _____________________
         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)                  (подпись)
"____"______________20____г.                     ________________________
                                                      (подпись (-и)