Приложение N 21. Заявление о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 21
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                             гражданина (-ан)

                             проживающего(-их) по адресу_________________

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося

                           без попечения родителей

     В связи с___________________________________________________________

             (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

_________________________________________________________________________

              ребенка в установленный срок) прошу продлить

срок действия направления от "___"__________ 20___г. N_____, выданного на

посещение________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения),

_______________________________________________ _________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)