Приложение N 19. Анкета гражданина, лишенного родительских прав или ограниченного в родительских правах, гражданина, отстраненного от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей, бывшего усыновителя, если усыновление отменено судом по его вине

Раздел 1. Сведения о гражданине

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол________Дата рождения_________________________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

Место рождения___________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Адрес (по месту жительства или месту пребывания__________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии)_________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

(вид документа)

серия______________ номер________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________

Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени    или отчества

(при наличии), серия __________номер_____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Реквизиты решения  суда  о лишении    родительских прав, об   ограничении

родительских прав или об  отмене   усыновления по вине   усыновителя либо

реквизиты акта органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от

обязанностей опекуна (попечителя)  за ненадлежащее выполнение возложенных

на него законом обязанностей_____________________________________________

Информация о количестве детей, в отношении которых приняты решение суда о

лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене

усыновления по вине усыновителя либо акт органа опеки и попечительства об

отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя), их  фамилии,

имена, отчества (при наличии), а также (при наличии) реквизиты документов

(свидетельство о рождении или паспорт гражданина Российской    Федерации)

указанных детей

Число детей______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка   (указывается   по  каждому

ребенку в отдельности)________________________

Документ,   удостоверяющий   личность    (паспорт гражданина   Российской

Федерации либо свидетельство о рождении) (при наличии информации)

_________________________________________________________________________

                             (вид документа)

серия______________номер_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа (решение суда, акт органа опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, вынесшего решение)

_________________________________________________________________________

"___"______________2____г. N _________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине_______________________

Дата прекращения учета: "____"_______________20____г.