Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2020 г. N 682н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения" (документ утратил силу)
- Приложение. Порядок и условия осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
- Приложение N 2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
Приложение N 2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
Приложение N 2
к порядку и условиям
осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским
работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 июля 2020 г. N 682н
Форма
|
Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения |
|
(наименование отчетного месяца) |
|
|
|
|
Коды |
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
Код субъекта Российской Федерации |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
Код медицинской организации |
|
|
Вид заявки |
|
Дата представления |
|
|
|
(первичная, дополнительная) |
|
|
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента |
Сведения о медицинском работнике |
Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания |
Номер реестра счета на оплату медицинской помощи |
Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей) |
Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей) |
||
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников 8 (при наличии) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника |
Код работы (1 - для медицинского работника, ответственного за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации; 2 - для медицинского работника, назначившего диагностические инструментальные и (или) лабораторные исследования (далее - диагностические исследования) в ходе и (или) по результатам проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации; 3 - для медицинского работника, выполнившего своевременно диагностические исследования, по результатам которых установлен диагноз онкологического заболевания; 4 - для медицинского работника, осуществившего своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием) |
Количество медицинских работников, участвующих в выявлении заболевания |
||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
М.П. (при наличии) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__"____________ 20___ года |
|
|
|
|
|
|
(дата составления) |
|
|
|
|
|