Приложение. Анкета кандидата на присуждение персональных премий имени Акима Мальцова для одаренной и талантливой молодежи в области образования и науки

Приложение
к Положению о порядке и условиях
присуждения персональных премий
имени Акима Мальцева для одаренной
и талантливой молодежи
в области образования и науки

                               АНКЕТА

     кандидата на присуждение персональных премий имени Акима Мальцова

    для одаренной и талантливой молодежи в области образования и науки

    1. Фамилия __________________________________________________________

       Имя, отчество ____________________________________________________

    2. Место обучения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (точное наименование учебного заведения, факультет/курс/класс)

    3. Пол ______

    4. Дата рождения ____________________________________________________

    5. Домашний адрес и телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

    6. Паспортные данные ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, серия документа, дата выдачи, кем выдан)

    7. Номинация ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    8. Краткая характеристика,   которая должна    содержать    следующие

сведения    о   претенденте: описание творческой/научной   деятельности и

основных достижений, награды, призовые   места, дипломы,   звания и т.д.,

краткое четкое  обоснование мотивов    присуждения   персональной премии:

    Кандидатура _________________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

рекомендована ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование образовательного учреждения)

    Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Руководитель

образовательного учреждения _____________ _______________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

                           МП