Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписок из реестра
муниципального имущества управлением
имущественных и земельных отношений
администрации города Липецка"

Начальнику Управления имущественных и

земельных отношений администрации города Липецка

_______________________________________

(Ф.И.О. полностью для физического лица)

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность

для юридического лица)

_________________________________________

(адрес места жительства, адрес

регистрации юридического лица)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(ИНН/ОГРН юридического лица, наименование

документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________

(контактные данные: почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, телефон для связи с заявителем)

Заявление.<1>

Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества города Липецка в отношении следующего объекта недвижимости

____________________________________________________________________ ___________

___________________________________________________________________

(наименование, адрес и местоположение, при наличии информации - площадь объекта)

Способ получения выписки

____________________________________________________________________ ___________

(лично, по почте/по электронной почте по адресу:__________________, через ЕПГУ (при наличии технической возможности))

Приложение:

1.__________________________________________________________________ _______

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Даю согласие управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение <2> .

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________ ________________________ _________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

<1> Заявление юридических лиц составляется н фирменном бланке организации, подписывается руководителем (его уполномоченным представителем), подпись заверяется печатью организации.

<2> Согласие на обработку персональных данных требуется, когда заявителем является физическое лицо.