Приложение N 1
к Порядку вручения памятной
медали "За бескорыстный вклад
в организацию Общероссийской
акции взаимопомощи "#МыВместе"
(рекомендуемый образец)
Заявка
для получения памятной медали "За бескорыстный вклад в организацию Общероссийской акции взаимопомощи "#МыВместе"
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина / полное или сокращенное наименование организации |
Паспортные данные гражданина / ОГРН организации |
Место жительства гражданина, номер контактного телефона / Местонахождение организации, номер контактного телефона, факс |
Обоснование представления |
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения: ФИО и должность
Место печати
"__"______________20__г.