Приложение N 2. Представление к награждению знаком отличия Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки "Почётный наставник"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Полное наименование занимаемой должности _____________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

                  (какое учебное заведение и в каком году окончил (а),

                            специальность по образованию)

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

6. Какими наградами награжден(а), дата и номер документа о награждении

_________________________________________________________________________

7. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания __________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж государственной службы в Рособрнадзоре __________________________

10. Стаж наставнической деятельности ____________________________________

11. Трудовая деятельность:

12. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ _____________________ _____________________________

     (должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)

"___"_____________ 20__ г.