Приложение N 4. Форма получения согласия лица, представленного к присвоению звания "Почетный гражданин Тужинского района", на обработку его персональных данных администрацией Тужинского муниципального района Кировской области"

Приложение N 4
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Тужинского района"

                              ФОРМА

       получения согласия лица, представленного к присвоению

          звания "Почетный гражданин Тужинского района",

    на обработку его персональных данных администрацией Тужинского

              муниципального района Кировской области"

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес регистрации)

даю     свое  согласие    администрации  Тужинского муниципального района

Кировской  области,  находящейся  по адресу: Кировская область, Тужинский

район,  пгт  Тужа,  ул. Горького,  д. 5,  на  получение,  обработку  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество,  дата  и место рождения,

гражданство,  образование,  домашний  адрес, семейное положение, владение

иностранными  языками,  награды и поощрения, пребывания за границей, ИНН,

стаж и периоды работы, сведения о судимости, наградных документах).

Предоставляю       администрации      Тужинского   муниципального  района

Кировской  области  право  осуществлять  все  действия (операции) с моими

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

нормативные  правовые акты и отчетные формы, предусмотренные нормативными

правовыми    актами,  регламентирующими  представление  отчетных  данных,

использовать  мои персональные данные в информационной системе; размещать

мои  фамилию,  имя и отчество, место работы, должность, вид награждения в

средствах массовой информации.

Настоящее     согласие    действует  со дня его подписания в период срока

действия  рассмотрения документов о награждении, а также на срок хранения

документов  (75  лет).  Настоящее согласие может быть отозвано письменным

заявлением субъекта персональных данных.

"____" ______________ 20___ г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)