Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Заявление

Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (нужное подчеркнуть).

Сообщаю _____________________________________________

что я являюсь одиноко проживающим гражданином/

______________________________________________________

сведения о составе моей семьи

Сведения о составе семьи:

(учитываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы, а также супруг(а) и их совместные несовершеннолетние дети независимо от места жительства)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Место работы, учебы, службы

С перечнем видов учитываемых доходов ознакомлен(а).

Сообщаю, что за три последних календарных месяца с ________________ по ____________________ у меня (моей семьи) имеется следующий доход:

N	Виды полученного дохода	Кем получен доход	В какой организации получен доход		Сумма дохода (руб., коп.)
1	2	3	4		5
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, сохраняемый средний заработок, выходное пособие) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3	Пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионерам (за исключением социальной доплаты к пенсии), ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
4	Стипендии обучающимся (студентам, аспирантам, докторантам, слушателям), компенсационные выплаты на период академического отпуска
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячные пособия и компенсации на ребенка
7	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
8	Алименты, получаемые членами семьи
9	Оплата работ по гражданско-правовым договорам
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы от долевого участия в организации, доходы по операциям с ценными бумагами и по операциям с финансовыми инструментами срочных сделок
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по банковским вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
	Итого

Прошу исключить из общей суммы моего/моей семьи дохода выплаченные мною (членами моей семьи) алименты в сумме __ руб. _ коп., удерживаемые _________________________________________

                (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                  в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов, подлежащих учету при расчете среднедушевого дохода, семья (одиноко проживающий гражданин) не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Документы и (или) информация, необходимые для выдачи справки прилагаются.

Перечень предоставленных документов:
1
2
3
4....
Прошу запросить недостающие документы:	Дата получения сведений	Подпись специалиста УТИСЗН

Решение об отказе в выдаче справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) в целях в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) прошу вручить лично.

С порядком выдачи справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) ознакомлен(а).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись заявителя ____________ ________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата _____________

Подтверждаю свое согласие на осуществление _____________

______________________________________________________,

(УТИСЗН администрации муниципального района, городского округа)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе подготовки справки, о результате рассмотрения заявления о выдаче справки, а также на использование сведений органами государственной власти Карачаево-Черкесской Республики, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о подготовке справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина), а также о деятельности органов государственной власти Карачаево-Черкесской Республики и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________________________________________ (почтовый адрес),

___________ (телефон), ___________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя ____________ ________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата _____________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, ответственного за прием заявления

____________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова